Autor: Caroline Brown, Branka Cupic
Datum: 30.09.2022
In der vorherigen Ausgabe haben wir in unserem Tipp für die Arbeit am Patientenbett den Ausgangspunkt für die Identifizierung von Asynchronien anhand von Beatmungsgerätekurven behandelt.
Der erste Schritt besteht darin, zu wissen, wie ein normaler Atemhub aussieht und wie Sie eine gute Synchronität zwischen dem Patienten und dem Beatmungsgerät erkennen. Wir haben uns das Konzept der exponentiellen Abnahme angesehen und wie Sie den Anfang einer inspiratorischen Bemühung sowie das gut synchronisierte Ende der Inspiration erkennen.
Der nächste Schritt besteht darin, die gängigsten geringfügigen und grösseren Asynchronien zu identifizieren.
Bevor wir uns näher mit diesen beschäftigen, fassen wir die Prinzipien zusammen, die die Basis für eine systematische Methode der Kurvenanalyse bilden, wie sie von Mojoli et al. angewendet wird: (
Wenn der Patient und das Beatmungsgerät synchronisiert sind und die Einleitung der Exspiration optimal ist, weist die Flowkurve den exspiratorischen Peakflow am Anfang der Exspiration auf, gefolgt von einer exponentiellen Abnahme. Eine verfrühte Einleitung der Exspiration, bei der die Exspiration vor dem Ende der inspiratorischen Atembemühung einsetzt, ist durch eine Verzerrung des exspiratorischen Anfangsflows gekennzeichnet: der normale Peakflow wird durch eine Auslenkung nach oben ersetzt, während die normale exponentielle Abnahme später beginnt (siehe Abbildung 1 unten).
Wenn wir die ösophageale Druckkurve (Pes) als Referenz verwenden, können wir feststellen, dass der Tiefpunkt von Pes (d. h. der Punkt der maximalen inspiratorischen Atembemühung) während der Exspiration auftritt und mit der Auslenkung des Exspirationsflows nach oben korrespondiert. Die exponentielle Flowabnahme beginnt später, nämlich am Ende der inspiratorischen Atembemühung, wie in der Pes‑Kurve zu sehen ist (siehe Abbildung 2 unten). Aus unserem vorherigen Tipp für die Arbeit am Patientenbett wissen wir, dass der schnelle Pes‑Anstieg nach dem Tiefpunkt eine Entspannung der inspiratorischen Atemmuskeln anzeigt und dass der Punkt in der Mitte dieses schnellen Anstiegs als Referenz für das Ende der Inspiration verwendet werden kann.
Im Falle der verzögerten Einleitung der Exspiration weist die Inspiration zwei Phasen auf. In der ersten Phase wirken der normale synchronisierte Sog durch die Atemmuskeln und der Druck vom Beatmungsgerät, aber die Inspiration wird danach ausschliesslich durch den Druck des Beatmungsgerätes fortgesetzt. Das führt zu einer passiven Inflation. Dies erkennen Sie in der Flowkurve an der verlängerten exponentiellen Abnahme des Inspirationsflows, die nach der ersten Phase des aufsteigenden konvexen Verlaufs auftritt (siehe Abbildung 3 unten).
An der Pes‑Kurve können wir einen Punkt im Anstieg des Pes hinter seinem Tiefpunkt erkennen, der eine klare Änderung der Steigung markiert. Dieser Punkt korrespondiert mit dem Übergang von der synchronisierten Inspiration zur nachfolgenden passiven Inflation, die durch die verzögerte Einleitung der Exspiration verursacht wird (siehe Abbildung 4 unten).
Bei einem automatisch getriggerten Atemhub löst das Beatmungsgerät den Atemhub ohne eine inspiratorische Atembemühung des Patienten aus. Eine Autotriggerung lässt sich durch Beobachten sowohl der Flow‑ als auch der Paw‑Kurve ermitteln. Es gibt kein Anzeichen für eine inspiratorische Atembemühung des Patienten, weder mit einer klaren negativen Auslenkung der Paw‑Kurve, noch mit einer klaren positiven Auslenkung der Flowkurve (mit Ausnahme minimaler Oszillationen aufgrund von Herztätigkeit (siehe Abbildung 5 unten).
Der stärkste Hinweis für eine Autotriggerung findet sich jedoch in der inspiratorischen Flowkurve, die einen sehr frühen Peak, gefolgt von einer exponentiellen Abnahme aufweist: Die gesamte Inspiration erfolgt aufgrund passiver Inflation. Die Form des Peaks selbst ist ebenfalls ein Indikator: im Falle von passiver Inspiration ist der Peak eine Spitze, während er während der synchronisierten Inspiration eher gekrümmt ist.
Wie bei den Flow‑ und Paw‑Kurven ist auch bei der Pes-Referenzkurve keine negative Auslenkung zu sehen, die normalerweise den Beginn der inspiratorischen Atembemühung anzeigt (siehe Abbildung 6 unten).
Eine ineffektive inspiratorische Atembemühung ist eine inspiratorische Atembemühung, die der Patient während der Exspirationsphase des Beatmungsgerätes unternimmt und die nicht erkannt und deshalb vom Beatmungsgerät auch nicht unterstützt wird.
In der Flowkurve können Sie die ineffektive Atembemühung als positive Auslenkung erkennen, die die normale exponentielle Abnahme des Flows vorübergehend unterbricht. In der Paw‑Kurve tritt gleichzeitig eine minimale negative Auslenkung auf (siehe Abbildung 7 unten).
In der Pes‑Referenzkurve können Sie den Anfang und das Ende der ineffektiven inspiratorischen Atembemühung als negative Auslenkung des Pes erkennen, die die normale exspiratorische Abnahme in Pes unterbricht (siehe Abbildung 8 unten).
Unsere Übersichtskarte zu Asynchronien gibt Ihnen einen Überblick über die gängigsten Asynchronietypen, ihre Ursachen und wie Sie sie erkennen.
The first step to identifying asynchronies using standard ventilator waveforms is knowing what a synchronous breath looks like during pressure‑support ventilation.
Asynchrony between patient and ventilator is a common occurrence in mechanically ventilated patients (1, 2).
