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Cómo evaluar la capacidad de reclutamiento a través de una curva de presión/volumen

Artículo

Autor: Jean‑Michel Arnal

Fecha: 09.04.2024

Un método probado de evaluar la capacidad de un paciente para el reclutamiento pulmonar es utilizar las curvas de presión/volumen.

Ajustes de P/V Tool

La evaluación de la capacidad de reclutamiento a pie de cama se puede usar en pacientes con SDRA de inicio temprano que sean totalmente pasivos sin fugas en el circuito del respirador. En la pestaña P/V Tool ( Disponible de manera opcional en los respiradores HAMILTON‑G5 y HAMILTON‑C3/C6A​, De serie en el HAMILTON‑S1B​), empiezo con los siguientes ajustes (como se muestra en la figura 1):

  • P inicial = 0 cmH2O
  • P superior = 40 cmH2O
  • PEEP final = 0 cmH2O
  • Vel. rampa = 2 cmH2O/s
  • T pausa = 0 s

Tenga en cuenta que se puede llevar a cabo la misma evaluación utilizando los ajustes predeterminados de P inicial y PEEP final, que son 5 cmH2O. 

Screenshot showing PV Tool initial settings
Figura 1

Interpretación

Seleccione el panel que muestra la curva de P/V junto con el cálculo automático de la diferencia de volumen para cada presión (gráfico Pva/V + Pva/dV) (figuras 2 y 3).

  • Coloque el cursor 1 en el punto que representa la distancia máxima entre las curvas de inflación y deflación (este equivale al punto más elevado de la curva dV).
  • Coloque el cursor 2 en el punto que representa el volumen máximo alcanzado durante la maniobra (a la presión más alta).  

Ya puede calcular la distancia máxima normalizada (DNM). DNM se expresa como porcentaje y equivale a la distancia máxima dividida entre el volumen máximo.

De manera que, en este ejemplo: DNM = (674/1712) x 100 = 39 %

El valor DNM% de 41 se puede utilizar para distinguir entre pulmones con una capacidad elevada para el reclutamiento (DNM% ≥41) y pulmones con una capacidad limitada donde podría ser más difícil lograr el reclutamiento (DNM% <41) (Chiumello D, Arnal JM, Umbrello M, et al. Hysteresis and Lung Recruitment in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A CT Scan Study [la corrección publicada aparece en Crit Care Med. 2022 Mar 1;50(3):e339]. Crit Care Med. 2020;48(10):1494‑1502. doi:10.1097/CCM.00000000000045181).

Captura de pantalla que muestra el gráfico de Pva/V + Pva/dV
Figura 2
Captura de pantalla con marcas que muestran el volumen máximo y el volumen delta
Figura 3

Ejemplos

Figura 4:
El Sr. A. es un paciente de 72 años ingresado por SDRA.
DNM = (1737/2884) x 100 = 60 %
Es probable que este paciente se beneficie de una estrategia de reclutamiento.

Figura 5:
El Sr. L. es un paciente de 66 años ingresado por SDRA.
DNM = (367/1551) x 100 = 24 %
Es poco probable que este paciente se pueda beneficiar de una estrategia de reclutamiento.

Captura de pantalla que muestra un bucle de P/V con una distancia máxima de 1737 y un volumen máximo de 2884
Figura 4
Captura de pantalla que muestra un bucle de P/V con una distancia máxima de 367 y un volumen máximo de 1551
Figura 5
Screenshot showing PV Tool initial settings
Figura 1
Captura de pantalla que muestra el gráfico de Pva/V + Pva/dV
Figura 2
Captura de pantalla con marcas que muestran el volumen máximo y el volumen delta
Figura 3
Captura de pantalla que muestra un bucle de P/V con una distancia máxima de 1737 y un volumen máximo de 2884
Figura 4
Captura de pantalla que muestra un bucle de P/V con una distancia máxima de 367 y un volumen máximo de 1551
Figura 5

Hysteresis and Lung Recruitment in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A CT Scan Study.

Chiumello D, Arnal JM, Umbrello M, et al. Hysteresis and Lung Recruitment in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A CT Scan Study [published correction appears in Crit Care Med. 2022 Mar 1;50(3):e339]. Crit Care Med. 2020;48(10):1494‑1502. doi:10.1097/CCM.0000000000004518



OBJECTIVES

Hysteresis of the respiratory system pressure‑volume curve is related to alveolar surface forces, lung stress relaxation, and tidal reexpansion/collapse. Hysteresis has been suggested as a means of assessing lung recruitment. The objective of this study was to determine the relationship between hysteresis, mechanical characteristics of the respiratory system, and lung recruitment assessed by a CT scan in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome patients.

DESIGN

Prospective observational study.

SETTING

General ICU of a university hospital.

PATIENTS

Twenty-five consecutive sedated and paralyzed patients with acute respiratory distress syndrome (age 64 ± 15 yr, body mass index 26 ± 6 kg/m, PaO2/FIO2 147 ± 42, and positive end-expiratory pressure 9.3 ± 1.4 cm H2O) were enrolled.

INTERVENTIONS

A low-flow inflation and deflation pressure-volume curve (5-45 cm H2O) and a sustained inflation recruitment maneuver (45 cm H2O for 30 s) were performed. A lung CT scan was performed during breath-holding pressure at 5 cm H2O and during the recruitment maneuver at 45 cm H2O.

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS

Lung recruitment was computed as the difference in noninflated tissue and in gas volume measured at 5 and at 45 cm H2O. Hysteresis was calculated as the ratio of the area enclosed by the pressure-volume curve and expressed as the hysteresis ratio. Hysteresis was correlated with respiratory system compliance computed at 5 cm H2O and the lung gas volume entering the lung during inflation of the pressure-volume curve (R = 0.749, p < 0.001 and R = 0.851, p < 0.001). The hysteresis ratio was related to both lung tissue and gas recruitment (R = 0.266, p = 0.008, R = 0.357, p = 0.002, respectively). Receiver operating characteristic analysis showed that the optimal cutoff value to predict lung tissue recruitment for the hysteresis ratio was 28% (area under the receiver operating characteristic curve, 0.80; 95% CI, 0.62-0.98), with sensitivity and specificity of 0.75 and 0.77, respectively.

CONCLUSIONS

Hysteresis of the respiratory system computed by low-flow pressure-volume curve is related to the anatomical lung characteristics and has an acceptable accuracy to predict lung recruitment.