Autor: Caroline Brown, Branka Cupic
Fecha: 30.09.2022
En nuestro consejo de cuidados a pie de cama del número anterior, explicamos el primer paso para identificar asincronías mediante el uso de formas de onda de respiradores.
Como vimos, el primer paso consiste en saber reconocer el aspecto de una respiración normal y cómo identificar una sincronía adecuada entre el paciente y el respirador. Aprendimos el concepto de disminución exponencial y cómo identificar el inicio de un esfuerzo inspiratorio, así como un final de inspiración correctamente sincronizado.
El siguiente paso es aprender a identificar las asincronías mayores y menores que se producen con más frecuencia.
Antes de entrar en detalles, vamos a repasar los principios que constituyen la base de un método sistemático de análisis de formas de onda aplicado por Mojoli et al.: (
Si el paciente y el respirador están sincronizados y los ciclos son óptimos, la forma de onda de flujo mostrará el flujo espiratorio máximo al inicio de la espiración, seguido de una disminución exponencial. Los ciclos tempranos, en los que la espiración comienza antes de que haya finalizado el esfuerzo inspiratorio, están marcados por una desviación del flujo espiratorio inicial: el flujo máximo normal se sustituye por un desvío ascendente y la disminución exponencial normal comienza más tarde (consulte la figura 1 abajo).
Si utilizamos la forma de onda de la presión esofágica (Pes) como referencia, comprobaremos que el punto más bajo de la Pes (es decir, el punto de esfuerzo inspiratorio máximo) se produce durante la espiración y se corresponde con el desvío ascendente del flujo espiratorio. La disminución exponencial del flujo comienza más tarde, concretamente, al final del esfuerzo inspiratorio, tal como se muestra en la forma de onda de Pes (consulte la figura 2 abajo). En el consejo de cuidados a pie de cama anterior aprendimos que el aumento rápido de la Pes tras su punto más bajo indica la relajación de los músculos inspiratorios y el punto medio de este rápido aumento se puede utilizar como referencia para reconocer el final de la inspiración.
Cuando se produce un retraso en el ciclo de espiración, la inspiración consta de dos fases. La primera fase se produce como consecuencia de la contracción sincronizada normal de los músculos inspiratorios y la presión positiva administrada por el respirador, pero la inspiración prosigue únicamente por la presión del respirador. El resultado es una insuflación pasiva. Esto se puede reconocer a través de la forma de onda de flujo de la disminución exponencial prolongada del flujo inspiratorio que se produce tras la primera fase, que presenta un perfil ascendente convexo (consulte la figura 3 abajo).
En la forma de onda de Pes, podemos observar un punto en el aumento de Pes después de su punto más bajo que indica un claro cambio de pendiente. Este punto se corresponde con la transición de la inspiración sincronizada a la insuflación pasiva posterior causada por los ciclos retrasados (consulte la figura 4 abajo).
Una respiración con disparo automático es aquella iniciada por el respirador sin que el paciente realice ningún esfuerzo inspiratorio. El disparo automático se puede identificar observando las formas de onda de flujo y Pva. No hay signos de esfuerzo inspiratorio del paciente, por lo que no se observa un desvío negativo claro de la Pva ni un desvío positivo claro del flujo (excepto algunas oscilaciones mínimas debidas a la actividad cardiaca; consulte la figura 5 abajo).
No obstante, la indicación más evidente de disparo automático se puede observar en la forma de onda de flujo de inspiración, que muestra un punto máximo muy temprano seguido de una disminución exponencial: la inspiración completa se produce por una insuflación pasiva. La forma del flujo máximo también es un indicador: en el caso de la inspiración pasiva, este punto tiene forma de pico, mientras que durante la inspiración sincronizada, la forma es más curva.
Al igual que sucede en las formas de onda de flujo y Pva, no se observa ningún desvío negativo en la forma de onda de Pes de referencia, que normalmente indica el inicio del esfuerzo inspiratorio (consulte la figura 6 abajo).
Un esfuerzo inspiratorio ineficaz es aquel que realiza el paciente durante la fase de espiración del respirador que no se reconoce y, por tanto, no recibe asistencia del respirador.
En la forma de onda de flujo, un esfuerzo ineficaz se representa mediante un desvío positivo que interrumpe temporalmente la disminución exponencial del flujo. En la forma de onda de Pva, se produce un desvío negativo mínimo de manera simultánea (consulte la figura 7 abajo).
En la forma de onda de Pes de referencia, el inicio y el final de un esfuerzo inspiratorio ineficaz se representa como un desvío negativo de la Pes que interrumpe la disminución de esta en la fase de inspiración normal (consulte la figura 8 abajo).
Nuestra hoja de referencia de asincronías incluye una descripción general de los tipos de asincronías más comunes, sus causas y cómo detectarlas.
The first step to identifying asynchronies using standard ventilator waveforms is knowing what a synchronous breath looks like during pressure‑support ventilation.
Asynchrony between patient and ventilator is a common occurrence in mechanically ventilated patients (1, 2).
