Disparo doble: diagnóstico, diferenciación y resolución

• Las discrepancias entre el paciente y el respirador ‑también denominadas asincronías‑ son habituales en pacientes con ventilación mecánica.
• Una de las formas más extendidas es el disparo doble, que suele deberse a una discrepancia entre los tiempos inspiratorios de la respiración mecánica y los tiempos inspiratorios neurales y reviste especial preocupación en los pacientes con SDRA, ya que puede llevar a un suministro de volumen tidal excesivo.
• El diagnóstico del disparo doble y la diferenciación de los tres distintos tipos existentes pueden suponer un reto considerable, y requieren la observación y evaluación minuciosas de las formas de onda escalares del respirador.
• Las nuevas tecnologías pueden ayudar a los profesionales sanitarios a evitar el disparo doble ajustando dinámicamente el tiempo inspiratorio según las necesidades del paciente.

La frecuencia de las asincronías ha sido objeto de estudio y se calcula que se producen como mínimo una vez en al menos la mitad de los pacientes que reciben ventilación mecánica durante más de 24 horas. Las dos asincronías más comunes son el disparo ineficaz (perdido) y el disparo doble (Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient‑ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515‑1522. doi:10.1007/s00134‑006‑0301‑81). El disparo doble se define como dos insuflaciones del respirador suministradas en un mismo esfuerzo inspiratorio del paciente (Liao KM, Ou CY, Chen CW. Classifying different types of double triggering based on airway pressure and flow deflection in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2011;56(4):460‑466. doi:10.4187/respcare.007312). La causa fundamental de esta asincronía es un tiempo inspiratorio de la respiración mecánica desproporcionadamente más breve que el tiempo inspiratorio neural del paciente. Los ciclos prematuros resultantes de la primera respiración pueden desembocar en un suministro inadvertido de una segunda respiración posterior durante una misma activación inspiratoria. Esto reviste especial preocupación en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, y ocurre con mayor frecuencia con la ventilación por volumen objetivo de flujo fijo, ya que puede derivar en un suministro de volumen tidal excesivo como consecuencia de la acumulación de respiraciones (Pohlman MC, McCallister KE, Schweickert WD, et al. Excessive tidal volume from breath stacking during lung‑protective ventilation for acute lung injury. Crit Care Med. 2008;36(11):3019‑3023. doi:10.1097/CCM.0b013e31818b308b3). Aunque parece un concepto sencillo, es un problema que a menudo pasa desapercibido para los usuarios finales y se queda sin diagnosticar (Colombo D, Cammarota G, Alemani M, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient‑ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011;39(11):2452‑2457. doi:10.1097/CCM.0b013e318225753c4).

El método principal para diagnosticar el disparo doble es la observación y evaluación de las formas de onda escalares del respirador. Una forma de onda escalar es cualquier variable cuyo desarrollo se muestra a lo largo del tiempo. La mayoría de los respiradores mecánicos permite ver normalmente la presión, el flujo o el volumen a lo largo del tiempo. Para simplificar aún más el análisis de estas formas de onda, en algunos respiradores se puede ver la presión esofágica (una estimación de la presión pleural) a lo largo del tiempo. Más abajo se muestran capturas de pantalla de las formas de onda de un respirador para ilustrar los pasos que permiten identificar correctamente un problema de disparo doble. En la figura 1 se muestran formas de onda de presión, flujo y volumen comunes que revelan la existencia de un fenómeno de disparo doble durante una ventilación invasiva. En un principio, un ojo no entrenado no es capaz de diagnosticar este fenómeno ni tampoco de determinar correctamente el origen del problema. Este problema, que suele confundirse con que el paciente está generando activamente una segunda respiración (Respiración 2) tras el suministro de una respiración temporizada mecánicamente (Respiración 1) o porque está «hambriento de aire», puede acabar provocando efectos adversos graves derivados de la ventilación mecánica si esta continúa.  En consecuencia, se recomienda realizar un análisis más exhaustivo, que puede realizarse a través de una manometría esofágica para comparar y contrastar la presión pleural y los cambios de flujo y de presión en la vía aérea del respirador. Otro de los ejemplos de abajo (donde aparece un respirador en el que se muestran los valores escalares de tiempo de flujo y presión) apunta sutilmente a un posible problema de disparo doble, pero también podría confundirse con un esfuerzo inspiratorio activo adicional (figura 2). La incorporación de la forma de onda escalar de la presión esofágica (forma de onda Pes‑Paux) revela que, de hecho, existe un problema de disparo doble, dado el posterior suministro de respiraciones durante un mismo esfuerzo inspiratorio activo (véase la reducción de la presión pleural en la figura 3).

La diferenciación y clasificación del tipo de disparo doble también plantean ciertas complicaciones a pie de cama. Varias investigaciones en curso sugieren que el disparo doble se puede clasificar en tres tipos distintos (Liao KM, Ou CY, Chen CW. Classifying different types of double triggering based on airway pressure and flow deflection in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2011;56(4):460‑466. doi:10.4187/respcare.007312):

• Activado por el paciente (DT‑P): la primera respiración activada presenta una reducción de la presión esofágica de >1 cmH2O y puede asociarse a un esfuerzo inspiratorio intenso.
• Disparo automático (DT‑A): la primera respiración activada tiene lugar antes del tiempo de disparo establecido por el respirador, sin la consiguiente caída de la presión esofágica.
• Activado por el respirador (DT‑V): la primera respiración sucede durante el tiempo de disparo establecido por el respirador, sin la consiguiente caída de la presión esofágica.

Diversos datos han puesto de manifiesto que suele haber un retraso en la activación del disparo en la fase preinspiratoria de entre 0,07‑0,13 segundos (Takeuchi M, Williams P, Hess D, Kacmarek RM. Continuous positive airway pressure in new-generation mechanical ventilators: a lung model study. Anesthesiology. 2002;96(1):162-172. doi:10.1097/00000542-200201000-000305). La evaluación de la caída de la presión en la vía aérea es más eficaz que el cambio de flujo en la fase de retraso del disparo de 0,13 segundos (Liao KM, Ou CY, Chen CW. Classifying different types of double triggering based on airway pressure and flow deflection in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2011;56(4):460-466. doi:10.4187/respcare.007312). En consecuencia, la reducción de la presión >0,49 cmH2O en este punto permite distinguir las respiraciones DT-P de las respiraciones DT-A y DT-V (Liao KM, Ou CY, Chen CW. Classifying different types of double triggering based on airway pressure and flow deflection in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2011;56(4):460-466. doi:10.4187/respcare.007312). Otros datos adicionales han revelado que el tiempo inspiratorio neural, que se puede calcular como el inicio de un descenso rápido de la presión esofágica a su punto más bajo, fue considerablemente más prolongado en la primera respiración DT-que en las respiraciones anteriores (Parthasarathy S, Jubran A, Tobin MJ. Assessment of neural inspiratory time in ventilator-supported patients. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1):546-552. doi:10.1164/ajrccm.162.2.99010246). Como resultado, las reducciones de la presión en la vía aérea, junto con los cálculos de los tiempos inspiratorios neurales, pueden ayudar a identificar problemas de disparo doble en el paciente.

Las causas más comunes del disparo doble son una discrepancia entre los tiempos inspiratorios de la respiración mecánica y los tiempos inspiratorios neurales, y un nivel de presión de soporte insuficiente con unos impulsos respiratorios elevados (Kallet RH, Campbell AR, Dicker RA, Katz JA, Mackersie RC. Effects of tidal volume on work of breathing during lung‑protective ventilation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2006;34(1):8‑14. doi:10.1097/01.ccm.0000194538.32158.af7). En concreto, el tiempo inspiratorio de la respiración mecánica es demasiado breve en comparación con el tiempo inspiratorio neural más prolongado. En consecuencia, prolongar el tiempo inspiratorio de la respiración mecánica para que coincida con el tiempo inspiratorio neural, o bien aumentar la presión de salida del respirador y el volumen tidal, podrían minimizar el disparo doble o directamente eliminarlo (Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, et al. Patient‑ventilator asynchrony during non‑invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med. 2009;35(5):840‑846. doi:10.1007/s00134‑009‑1416‑58). Sin embargo, esto requiere la presencia del usuario final para observar este fenómeno, así como manipular manualmente el respirador. La automatización de este ajuste ahora es posible gracias a la función IntelliSync+ ( No disponible en todos los mercadosA) de los respiradores de Hamilton Medical. IntelliSync+ presta mucha atención a los criterios de ciclado de cada respiración y ajusta el tiempo inspiratorio según las necesidades del paciente. Esta opción reduce el número de asincronías y, por tanto, proporciona una mayor comodidad a los pacientes, además de que puede tener un efecto positivo en los resultados del paciente.