Uso de formas de onda para identificar asincronías - Paso 1

Un estudio reciente ha demostrado que los médicos pueden emplear el análisis de las formas de onda de un respirador estándar para detectar la actividad respiratoria y las asincronías entre el paciente y el respirador con una elevada sensibilidad y un gran nivel de detalle (Mojoli F, Pozzi M, Orlando A, et al. Timing of inspiratory muscle activity detected from airway pressure and flow during pressure support ventilation: the waveform method. Crit Care. 2022;26(1):32. Published 2022 Jan 30. doi:10.1186/s13054-022-03895-41). Los autores han empleado un método sistemático basado en los principios siguientes.

• En caso de un paciente con un patrón respiratorio normal, la inspiración es activa y la espiración es pasiva.
• Una disminución exponencial del flujo indica un estado pasivo (tanto en el flujo inspiratorio como en el espiratorio).
• En caso de ventilación en modo de presión de soporte síncrona, solo hay que observar los estados pasivos durante la fase de espiración del respirador.
• Un estado pasivo durante la fase de inspiración del respirador indica un autodisparo o ciclos retrasados.
• Los desvíos del estado pasivo durante la fase de espiración del respirador indican un estado de disparo retrasado, esfuerzos ineficaces, ciclos tempranos o activación de los músculos respiratorios.

A partir de estos principios, los autores han creado un conjunto de reglas predefinidas que han aplicado de forma sistemática para detectar la actividad respiratoria del paciente e identificar las asincronías a partir de las formas de onda de presión y flujo de las vías aéreas. Se ha empleado la presión esofágica (Pes) como referencia.

En este consejo de cuidados a pie de cama, se empieza con una respiración normal y se ve cómo reconocer una sincronía adecuada entre el paciente y el respirador. En próximos consejos de cuidados a pie de cama, le mostraremos cómo identificar las asincronías más y menos graves que se producen con mayor frecuencia.

Un elemento esencial para poder identificar el inicio y el final del esfuerzo inspiratorio del paciente consiste en reconocer una disminución exponencial del flujo. Un cambio exponencial describe el proceso por el que una cantidad aumenta o disminuye en un porcentaje uniforme durante un periodo de tiempo (es decir, la tasa de cambio es proporcional a su valor actual). Se produce en muchas situaciones físicas.

Como se ha descrito en los principios indicados más arriba, una disminución exponencial del flujo sugiere la existencia de un estado pasivo. El dibujo de la forma de onda será diferente en función de si, tras el flujo máximo inicial, se produce una disminución en el flujo inspiratorio (figura 1: panel izquierdo) o espiratorio (figura 1: panel derecho).

La figura 2 muestra dos ejemplos de disminución exponencial:
a) Durante la inspiración: esto no es normal durante la ventilación en modo de presión de soporte, ya que la inspiración debería ser activa.
b) Durante la espiración: esto es previsible, ya que la espiración es pasiva.
Nota: La inspiración que se muestra abajo es activa al principio y luego cambia a pasiva. El cambio entre ambas fases es evidente por el cambio de pendiente en la forma de onda.

Identificación del inicio de un esfuerzo inspiratorio (figura 3)
En las formas de onda de flujo y presión, el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente se indica mediante los elementos siguientes:
a) Un desvío negativo repentino de Pva que interrumpe una fase de presión estable de las vías aéreas
b) Un desvío positivo repentino de Flujo que interrumpe una fase de disminución exponencial

El perfil de flujo inspiratorio presenta una forma ascendente convexa tras el pico, con una caída de flujo cada vez más rápida. Cuando el esfuerzo inspiratorio va a finalizar pronto, el flujo atraviesa la línea cero y se desplaza en línea recta hacia el valor máximo de la espiración. A continuación, le sigue una disminución exponencial.

Como se ve arriba, se puede identificar el inicio y el final de un esfuerzo inspiratorio sin necesidad de consultar la forma de onda Pes. En el estudio citado, se usó como referencia para valorar la precisión del análisis de las formas de onda. A continuación, se puede ver el inicio y el final de una inspiración en la forma de onda Pes y la excelente concordancia entre Pes y las formas de onda de presión y flujo.

En la forma de onda de referencia Pes (mostrada de color verde), se indica el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente mediante un desvío negativo repentino de la curva Pes (consulte la figura 5).

El aumento pronunciado tanto en la presión como en el flujo poco después indica el inicio de la respiración mecánica.

Si el lapso entre ambos es muy corto, el paciente y el respirador están sincronizados. Un lapso más largo (p. ej., >250 milisegundos) se considera un disparo retrasado.

En la figura 6 se muestra el rápido aumento de Pes tras su punto más bajo, que se corresponde con la relajación de los músculos respiratorios: su punto medio es la referencia del final de la inspiración.