Cómo establecer la sensibilidad de disparo espiratorio (ETS)

Artículo

Autor: Clinical Experts Group, Hamilton Medical

Fecha: 22.02.2018

Mantener la mejor sincronía posible entre el paciente y el respirador tiene una importancia capital, ya que las asincronías conllevan un mayor esfuerzo respiratorio e incomodidades para el paciente.

Cómo establecer la sensibilidad de disparo espiratorio (ETS)

Dos ajustes principales para sincronizar el paciente y el respirador

Las asincronías están asociadas también con una mayor mortalidad y una ventilación mecánica prolongada (Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-61, Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC2, Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-83). Lograr la mejor sincronía posible entre el paciente y el respirador es especialmente complicado cuando se usa la ventilación no invasiva (NIV) debido a las variaciones en las fugas y el estado del paciente.

Al intentar sincronizar el respirador con la actividad del paciente, hay dos ajustes principales que se deben tener en cuenta: el disparo inspiratorio y el espiratorio. Ambos marcan el momento en que el respirador debe iniciar y finalizar la respiración espontánea. En los respiradores de Hamilton Medical, el ajuste de disparo espiratorio es la sensibilidad de disparo espiratorio (ETS). Este valor representa el porcentaje del flujo inspiratorio máximo en el que el respirador pasa de la inspiración a la espiración. En los respiradores de Hamilton Medical, la ETS se puede establecer en un porcentaje comprendido entre el 5 % y el 80 %. En general, aumentar los resultados de configuración del ajuste ETS provoca un acortamiento del tiempo inspiratorio, mientras que disminuirlo da lugar a tiempo inspiratorio más prolongado.

En otros dispositivos, este mecanismo de ciclo de flujo se denomina ‘ESENS’, ‘Inspiración final’, ‘Ciclo de flujo’, etc.

Otro criterio de la finalización de la respiración es TI máx. Este ajuste se usa si la fuga de gas es considerable y no se ha alcanzado el ciclo establecido, lo que permite proporcionar un respaldo para que la inspiración pueda finalizar. El respirador pasa a la espiración al alcanzar el valor de TI máx. establecido.

Ajuste de ETS típica

Un ajuste de ETS típico en un paciente con una mecánica pulmonar normal con NIV es del 25 %, que es el ajuste de ETS predeterminado de los respiradores de Hamilton (consulte la figura 1). En pacientes con enfermedades obstructivas —por ejemplo, un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)—, la ETS debe establecerse en un valor más alto para aumentar el tiempo espiratorio y, así, evitar situaciones de atrapamiento de aire y PEEP intrínseca.

Un ajuste de ETS incorrecto que desemboca en una asincronía espiratoria puede identificarse por un ciclo retrasado o un ciclo prematuro, que llevan a un disparo doble.

Captura de pantalla de formas de onda de flujo que señalan un flujo máximo y una ETS al 25 % — Figura 1: ajuste predeterminado de ETS al 25 %

Ciclos retrasados

Un ciclo retrasado se puede identificar por un pico al final de la inspiración en la curva de presión causado por un esfuerzo espiratorio activo, así como a partir de un cambio en la pendiente del flujo inspiratorio hacia la línea de referencia (consulte la figura 2). Esto suele verse en pacientes con EPOC. La reducción del flujo inspiratorio es menor, probablemente debido a la hiperinflación dinámica y a la resistencia de las vías aéreas.

En caso de que se produzca un retraso del ciclo, aumente la ETS en intervalos del 10 % para acortar el tiempo inspiratorio (TI) y ajuste el valor de TI máx. según el estado del paciente.

Disparo doble

Aparte de estar asociado a tiempos inspiratorios breves, el disparo doble es señal de ciclo prematuro (consulte la figura 3). Durante un ciclo prematuro, los músculos inspiratorios siguen contrayéndose, lo que hace que el respirador anticipe un segundo esfuerzo. Esto desemboca en un fenómeno de disparo doble, con un suministro de volúmenes tidales más elevados, una acumulación de respiraciones y un mayor esfuerzo respiratorio. Una posible solución es intentar sincronizar el tiempo inspiratorio neural con el tiempo inspiratorio del respirador. El disparo doble también puede estar causado por una presión de soporte insuficiente.

En caso de que se produzca un disparo doble, reduzca la ETS en intervalos del 10 % para prolongar el tiempo inspiratorio, ajuste el valor de TI máx. según el estado del paciente o aumente el valor de Psoporte para alcanzar los volúmenes tidales deseados.

Captura de pantalla de formas de onda de flujo y presión que muestran un cambio en la pendiente del flujo — Figura 2: ciclo retrasado

Captura de pantalla de formas de onda de presión, flujo y volumen que revelan un disparo doble — Figura 3: disparo doble

Ajuste del disparo con IntelliSync+

Los respiradores HAMILTON-C6 y HAMILTON-G5/S1 ofrecen una opción de ajuste automático con IntelliSync+ (Viene de serie en el HAMILTON-S1A)(No todos los respiradores están disponibles en todos los mercadosB). El respirador monitoriza las señales de sensor entrantes del paciente, analiza constantemente las formas de onda mediante un conjunto de algoritmos y, tras ello, ajusta dinámicamente la configuración en tiempo real para lidiar con los cambios en el estado del paciente o el sistema. IntelliSync+ se puede configurar para automatizar el ajuste del disparo inspiratorio o espiratorio, o de ambos.

Notas al pie

A. De serie en el HAMILTON-S1
B. No todos los respiradores están disponibles en todos los mercados

Referencias

1. Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-6
2. Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC
3. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-8

Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality.

Blanch L, Villagra A, Sales B, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015;41(4):633-641. doi:10.1007/s00134-015-3692-6

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PURPOSE

This study aimed to assess the prevalence and time course of asynchronies during mechanical ventilation (MV).

METHODS

Prospective, noninterventional observational study of 50 patients admitted to intensive care unit (ICU) beds equipped with Better Care™ software throughout MV. The software distinguished ventilatory modes and detected ineffective inspiratory efforts during expiration (IEE), double-triggering, aborted inspirations, and short and prolonged cycling to compute the asynchrony index (AI) for each hour. We analyzed 7,027 h of MV comprising 8,731,981 breaths.

RESULTS

Asynchronies were detected in all patients and in all ventilator modes. The median AI was 3.41 % [IQR 1.95-5.77]; the most common asynchrony overall and in each mode was IEE [2.38 % (IQR 1.36-3.61)]. Asynchronies were less frequent from 12 pm to 6 am [1.69 % (IQR 0.47-4.78)]. In the hours where more than 90 % of breaths were machine-triggered, the median AI decreased, but asynchronies were still present. When we compared patients with AI > 10 vs AI ≤ 10 %, we found similar reintubation and tracheostomy rates but higher ICU and hospital mortality and a trend toward longer duration of MV in patients with an AI above the cutoff.

CONCLUSIONS

Asynchronies are common throughout MV, occurring in all MV modes, and more frequently during the daytime. Further studies should determine whether asynchronies are a marker for or a cause of mortality.

Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload.

Tassaux D, Gainnier M, Battisti A, Jolliet P. Impact of expiratory trigger setting on delayed cycling and inspiratory muscle workload. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1283-1289. doi:10.1164/rccm.200407-880OC

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RATIONALE

During pressure-support ventilation, the ventilator cycles into expiration when inspiratory flow decreases to a given percentage of peak inspiratory flow ("expiratory trigger"). In obstructive disease, the slower rise and decrease of inspiratory flow entails delayed cycling, an increase in intrinsic positive end-expiratory pressure, and nontriggering breaths.

OBJECTIVES

We hypothesized that setting expiratory trigger at a higher than usual percentage of peak inspiratory flow would attenuate the adverse effects of delayed cycling.

METHODS

Ten intubated patients with obstructive disease undergoing pressure support were studied at expiratory trigger settings of 10, 25, 50, and 70% of peak inspiratory flow.

MEASUREMENTS

Continuous recording of diaphragmatic EMG activity with surface electrodes, and esophageal and gastric pressures with a dual-balloon nasogastric tube.

MAIN RESULTS

Compared with expiratory trigger 10, expiratory trigger 70 reduced the magnitude of delayed cycling (0.25 +/- 0.18 vs. 1.26 +/- 0.72 s, p < 0.05), intrinsic positive end-expiratory pressure (4.8 +/- 1.9 vs. 6.5 +/- 2.2 cm H(2)O, p < 0.05), nontriggering breaths (2 +/- 3 vs. 9 +/- 5 breaths/min, p < 0.05), and triggering pressure-time product (0.9 +/- 0.8 vs. 2.1 +/- 0.7 cm H2O . s, p < 0.05).

CONCLUSIONS

Setting expiratory trigger at a higher percentage of peak inspiratory flow in patients with obstructive disease during pressure support improves patient-ventilator synchrony and reduces inspiratory muscle effort. Further studies should explore whether these effects can influence patient outcome.

Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation.

Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2006;32(10):1515-1522. doi:10.1007/s00134-006-0301-8

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OBJECTIVE

The incidence, pathophysiology, and consequences of patient-ventilator asynchrony are poorly known. We assessed the incidence of patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation and we identified associated factors.

METHODS

Sixty-two consecutive patients requiring mechanical ventilation for more than 24 h were included prospectively as soon as they triggered all ventilator breaths: assist-control ventilation (ACV) in 11 and pressure-support ventilation (PSV) in 51.

MEASUREMENTS

Gross asynchrony detected visually on 30-min recordings of flow and airway pressure was quantified using an asynchrony index.

RESULTS

Fifteen patients (24%) had an asynchrony index greater than 10% of respiratory efforts. Ineffective triggering and double-triggering were the two main asynchrony patterns. Asynchrony existed during both ACV and PSV, with a median number of episodes per patient of 72 (range 13-215) vs. 16 (4-47) in 30 min, respectively (p=0.04). Double-triggering was more common during ACV than during PSV, but no difference was found for ineffective triggering. Ineffective triggering was associated with a less sensitive inspiratory trigger, higher level of pressure support (15 cmH(2)O, IQR 12-16, vs. 17.5, IQR 16-20), higher tidal volume, and higher pH. A high incidence of asynchrony was also associated with a longer duration of mechanical ventilation (7.5 days, IQR 3-20, vs. 25.5, IQR 9.5-42.5).

CONCLUSIONS

One-fourth of patients exhibit a high incidence of asynchrony during assisted ventilation. Such a high incidence is associated with a prolonged duration of mechanical ventilation. Patients with frequent ineffective triggering may receive excessive levels of ventilatory support.