Auteur: Caroline Brown, Branka Cupic
Date: 30.09.2022
Dans la précédente partie, notre conseil pour une utilisation au chevet du patient traitait du point de départ pour l'identification des asynchronies à l'aide des formes d'ondes du ventilateur.
La première étape consiste à savoir à quoi ressemble un cycle normal et comment reconnaître une bonne synchronie entre le patient et le ventilateur. Nous avons étudié le concept d'une décroissance exponentielle et la manière d'identifier le début d'un effort inspiratoire et la fin bien synchronisée d'une inspiration.
L'étape suivante consiste à identifier les asynchronies mineures et majeures les plus courantes.
Avant de les examiner de plus près, nous allons récapituler les principes qui constituaient la base d'une méthode systématique d'analyse des formes d'ondes appliquée par Mojoli et al. (
Si le patient et le ventilateur sont synchronisés et que le cyclage est normal, la forme d'ondes de Débit affichera le débit expiratoire de pointe au début de l'expiration, suivi d'une décroissance exponentielle. Un cyclage précoce, où l'expiration commence avant la fin de l'effort inspiratoire, est indiqué par une distorsion du débit expiratoire initial : le débit de pointe normal est remplacé par une déflexion vers le haut, tandis que la décroissance exponentielle normale commence plus tard (voir la figure 1 ci‑dessous).
En utilisant la forme d'ondes de pression œsophagienne (Pes) comme référence, nous pouvons observer que le nadir de la Pes (c.‑à‑d. le point de l'effort inspiratoire maximal) a lieu pendant l'expiration et correspond à la déflexion vers le haut du débit expiratoire. La décroissance exponentielle du débit commence plus tard, à savoir à la fin de l'effort inspiratoire, comme indiqué sur la forme d'ondes Pes (voir la figure 2 ci‑dessous). Selon notre précédent conseil pour une utilisation au chevet du patient, nous savons que l'augmentation rapide de la Pes au‑delà de son nadir indique un relâchement des muscles inspiratoires et que le point médian de cette augmentation rapide peut être utilisé comme la référence de la fin de l'inspiration.
Dans le cas d'un cyclage retardé de l'expiration, il existe deux phases d'inspiration. La première phase est causée par la traction synchronisée normale des muscles inspiratoires et la poussée du ventilateur, mais l'inspiration continue ensuite uniquement en raison de la poussée du ventilateur. Cela entraîne une insufflation passive. Vous pouvez reconnaître ce phénomène sur la forme d'ondes de Débit à partir de la décroissance exponentielle prolongée du débit inspiratoire se produisant après la première phase avec une convexité vers le haut (voir la figure 3 ci‑dessous).
Sur la forme d'ondes Pes, nous pouvons observer un point sur la montée de la Pes après son nadir qui marque un changement net de pente. Ce point correspond à la transition entre l'inspiration synchronisée et l'insufflation passive suivante causée par un retard de cyclage (voir la figure 4 ci‑dessous).
Un cycle déclenché automatiquement est un cycle déclenché par le ventilateur sans effort inspiratoire de la part du patient. Il est possible d'identifier un déclenchement automatique en observant les formes d'ondes Débit et Paw. Il n'y a aucun signe d'effort inspiratoire du patient, ni de déflexion négative claire de la Paw, ni de déflexion positive claire du Débit (à l' exception d'oscillations minimes dues à une activité cardiaque (voir la figure 5 ci‑dessous).
Cependant, l'indication la plus évidente du déclenchement automatique peut être observée sur la forme d'ondes de Débit inspiratoire qui affiche un pic très précoce suivi d'une décroissance exponentielle : l'inspiration totale est due à une insufflation passive. La forme de la pointe elle‑même est également un indicateur : dans le cas d'une inspiration passive, la pointe a la forme d'un pic, tandis que pendant une inspiration synchronisée, elle est plus incurvée.
De même que sur les formes d'ondes Débit et Paw, il n'y a pas de déflexion négative visible sur la forme d'ondes Pes de référence qui devrait normalement indiquer le début de l'effort inspiratoire (voir la figure 6 ci‑dessous).
Un effort inspiratoire inefficace est un effort inspiratoire réalisé par le patient pendant une phase expiratoire du ventilateur et non reconnu (et par conséquent non assisté) par le ventilateur.
Sur la forme d'ondes de Débit, vous pouvez identifier l'effort inefficace en tant que déflexion positive interrompant temporairement la décroissance exponentielle normale du débit. Sur la forme d'ondes Paw, une déflexion négative minime se produit en simultané (voir la figure 7 ci‑dessous).
Sur la forme d'ondes Pes de référence, vous pouvez observer le début et la fin de l'effort inspiratoire inefficace affiché comme une déflexion négative de la Pes interrompant la diminution expiratoire normale de la Pes (voir la figure 8 ci‑dessous).
Notre carte de référence des asynchronies fournit un aperçu des types d'asynchronies les plus courantes, leurs causes et comment les détecter.
The first step to identifying asynchronies using standard ventilator waveforms is knowing what a synchronous breath looks like during pressure‑support ventilation.
Asynchrony between patient and ventilator is a common occurrence in mechanically ventilated patients (1, 2).
