Utilisation des formes d'ondes pour identifier des asynchronies - Étape 1

Une étude récente a montré que les médecins pouvaient utiliser l'analyse des formes d'ondes d'un ventilateur standard pour détecter une activité respiratoire et des asynchronies entre le patient et le ventilateur avec une spécificité et une sensibilité élevées (Mojoli F, Pozzi M, Orlando A, et al. Timing of inspiratory muscle activity detected from airway pressure and flow during pressure support ventilation: the waveform method. Crit Care. 2022;26(1):32. Published 2022 Jan 30. doi:10.1186/s13054-022-03895-41​). Les auteurs ont appliqué une méthode systématique basée sur les principes suivants.

• Chez un patient présentant un profil ventilatoire normal, l'inspiration est active et l'expiration est passive.
• Une décroissance exponentielle du débit indique un état passif (pour le débit inspiratoire et expiratoire).
• Dans le cas d'une ventilation avec aide inspiratoire synchrone, les états passifs doivent uniquement être observés au cours de la phase expiratoire du ventilateur.
• Des états passifs pendant la phase inspiratoire du ventilateur indiquent un déclenchement automatique ou un retard de cyclage.
• Des déviations par rapport aux états passifs pendant la phase expiratoire du ventilateur indiquent un retard de déclenchement, des efforts inefficaces, un cyclage précoce ou une activation musculaire respiratoire.

Les auteurs ont créé autour de ces principes un ensemble de règles prédéfinies qu'ils ont appliquées systématiquement pour détecter l'activité respiratoire du patient et identifier les asynchronies à partir des formes d'ondes de débit et de pression des voies aériennes. La pression œsophagienne (Pes) a été utilisée comme référence.

Pour ce conseil utile au chevet du patient, nous allons commencer avec un cycle normal et apprendre à reconnaître une bonne synchronie entre le patient et le ventilateur. Dans les conseils suivants, nous vous montrerons comment identifier les asynchronies mineures et majeures les plus courantes.

Un élément important dans l'identification du début et de la fin d'un effort inspiratoire du patient consiste à reconnaître une décroissance exponentielle du débit. Une variation exponentielle décrit le processus par lequel un volume diminue ou augmente selon un taux de pourcentage cohérent sur une certaine période (c.-à-d. que le taux de variation est proportionnel à sa valeur actuelle). On retrouve ce phénomène dans plusieurs situations physiques.

Comme indiqué dans les principes ci-dessus, une décroissance exponentielle de débit suggère un état passif. Le profil de la forme d'ondes sera différent si, après le débit de pointe initial, il y a une diminution du débit inspiratoire (Figure 1 - panneau de gauche) ou du débit expiratoire (Figure 1 - panneau de droite).

La figure 2 affiche deux exemples de décroissance exponentielle :
a) Pendant l'inspiration : ce résultat n'est pas normal pendant une ventilation avec aide inspiratoire, car l'inspiration doit être active.
b) Pendant l'expiration : ce résultat est conforme aux prévisions car l'expiration est passive.
N.B. : l'inspiration affichée ci-dessous est initialement active, puis devient passive. La variation entre les deux phases est évidente à partir du changement de pente de la forme d'ondes.

Identification du début d'un effort inspiratoire (figure 3)
Sur les formes d'ondes de pression et de débit, le début de l'effort inspiratoire du patient est indiqué par :
a) une déflexion négative soudaine de la Paw interrompant une phase de pression de voies aériennes stable
b) une déflexion positive soudaine du Débit interrompant une phase de décroissance exponentielle

Le profil de débit inspiratoire affiche une convexité vers le haut après le pic, avec un débit chutant de plus en plus rapidement. Lorsque l'effort inspiratoire est proche de sa fin, le débit franchit la ligne zéro et se dirige tout droit vers son pic expiratoire. Cette phase est ensuite suivie d'une décroissance exponentielle.

Comme indiqué ci-dessus, il est possible d'identifier le début et la fin d'un effort inspiratoire sans recourir à la forme d'ondes Pes. Dans l'étude mentionnée ci-dessus, elle a été utilisée comme référence pour évaluer la précision de l'analyse de la forme d'ondes. Vous pouvez observer ci-dessous le début et la fin d'une inspiration sur la forme d'ondes Pes et l'excellente adéquation entre la Pes et les formes d'ondes de débit et de pression.

Sur la forme d'ondes de référence de la Pes (affichée en vert), le début de l'effort inspiratoire du patient est indiqué par une déflexion négative soudaine sur la courbe de la Pes (voir figure 5).

​La forte augmentation de la pression et du débit juste après indique le début du cycle mécanique.

Si le laps de temps entre les deux est très court, cela signifie que le patient et le ventilateur sont synchrones. Un laps de temps plus long (par ex. > 250 millisecondes) est considéré comme un retard de déclenchement.

La figure 6 montre l'augmentation rapide de la Pes après son nadir qui correspond au relâchement des muscles inspiratoires : son point médian est la référence pour la fin de l'inspiration.