Come utilizzare la costante di tempo espiratorio

RCesp è un parametro affidabile sia nei pazienti passivi sia in quelli che respirano spontaneamente, ipotizzando che l'espirazione sia passiva. Può essere utilizzata anche durante la NIV, purché non vi siano perdite accidentali.

Dal momento che RCesp è il prodotto di compliance e resistenza, pur essendo una singola variabile è in grado di fornire una valutazione della meccanica respiratoria nel suo complesso. È molto utile per diagnosticare la condizione polmonare e il suo livello di gravità, per ottimizzare le impostazioni del ventilatore, per monitorare i pazienti in posizione prona e per comprendere alcuni eventi respiratori.

In un paziente ventilato meccanicamente con polmoni normali, il valore di RCesp è solitamente compreso tra 0,5 e 0,7 s (vedere la Figura 1). È però importante controllare che anche i valori di compliance e resistenza siano entro l'intervallo normale, poiché una condizione polmonare mista con una riduzione della compliance unita a un aumento della resistenza può dare origine a una RCesp apparentemente quasi normale.

Una costante di tempo espiratorio inferiore a 0,5 s indica una diminuzione della compliance dovuta al polmone oppure alla parete toracica (vedere la Figura 2). Nei pazienti con ARDS, RCesp è tipicamente compresa tra 0,4 e 0,6 s. Il valore è inferiore nei pazienti con ARDS più grave e indica in questi casi una compliance bassa e un volume ridotto del polmone aerato. Nei pazienti con fibrosi polmonare o rigidità della parete toracica, dovuta ad esempio a cifoscoliosi, RCesp ha generalmente un valore molto basso ed è compresa tra 0,15 e 0,25 s.

Una costante di tempo espiratorio maggiore di 0,7 s indica un aumento della resistenza che può essere associato a un aumento della compliance nei pazienti con BPCO ed enfisema polmonare (vedere la Figura 3). Un valore alto di RCesp è tipico nei pazienti con BPCO o asmatici. Nei pazienti con broncospasmo grave, RCesp può arrivare a 3 s. Se il paziente non ha BPCO o asma, un valore elevato di RCesp può indicare un posizionamento non corretto o uno schiacciamento del tubo endotracheale.

I pazienti con una RCesp bassa sono a rischio di lesioni polmonari indotte dal ventilatore e occorre monitorarne strettamente volume corrente, driving pressure e pressione di plateau. I pazienti con RCesp alta sono invece a rischio di iperinflazione dinamica, pertanto occorre misurare regolarmente la PEEP intrinseca.

Nelle modalità a supporto di pressione e ASV®, la sensibilità del trigger espiratorio (ETS) è un'impostazione importante per ottimizzare la sincronizzazione tra paziente e ventilatore. L'ETS è la percentuale del flusso inspiratorio massimo alla fine del respiro meccanico. Se la percentuale è elevata il respiro meccanico è corto, e viceversa. Questa impostazione può essere ottimizzata in base alla meccanica respiratoria.

L'effetto della posizione prona sulla meccanica respiratoria può essere valutato osservando i trend di RCesp e compliance. Se la posizione prona è associata al reclutamento polmonare, si avrà un aumento di compliance e RCesp. Se RCesp aumenta ma la compliance non varia, il medico deve verificare che il tubo endotracheale non sia posizionato in modo scorretto oppure schiacciato.

L'immagine seguente mostra un esempio dei trend della meccanica respiratoria in posizione supina e prona. Il cursore indica il punto di inizio della sessione in posizione prona. Dopo la collocazione in posizione prona, RCesp e la compliance aumentano entrambe, segnalando il reclutamento polmonare (Figura 4).

Se si verifica un evento improvviso che causa desaturazione e/o aumento della pressione delle vie aeree, è necessario eseguire rapidamente una diagnosi. L'osservazione dei trend di RCesp aiuta a capire se l'evento sia legato a una rapida variazione della meccanica respiratoria. Un aumento di RCesp indica una delle seguenti situazioni: ostruzione o posizionamento non corretto del tubo endotracheale, morso del tubo endotracheale da parte del paziente, eccesso di secrezioni o broncospasmo. Al contrario, una riduzione di RCesp è un segno di pneumotorace, versamento pleurico o atelettasia. Una desaturazione improvvisa non accompagnata da una variazione di RCesp indica un calo della gittata cardiaca o una grave embolia polmonare.

Citazioni complete a fondo pagina: (Arnal JM, Garnero A, Saoli M, Chatburn RL. Parameters for Simulation of Adult Subjects During Mechanical Ventilation. Respir Care. 2018;63(2):158-168. doi:10.4187/respcare.057751).