Autore: Caroline Brown, Branka Cupic
Data: 30.09.2022
La prima parte di questo Consiglio pratico per l'assistenza al posto letto ha approfondito il primo passo per identificare le asincronie utilizzando le curve visualizzate dal ventilatore.
La prima cosa da fare è imparare che aspetto ha un respiro normale e sapere come riconoscere una buona sincronia tra paziente e ventilatore. Abbiamo introdotto il concetto di decadimento esponenziale e abbiamo visto come identificare l'inizio di uno sforzo inspiratorio e una fine dell'inspirazione ben sincronizzata.
Il prossimo passo è capire come identificare le asincronie maggiori e minori più comuni.
Prima di esaminarle più da vicino, ricapitoliamo i principi alla base del metodo sistematico di analisi delle curve utilizzato da Mojoli et al. (
Se paziente e ventilatore sono sincronizzati e il ciclaggio è ottimale, nella curva del Flusso è evidente il picco del flusso espiratorio all'inizio dell'espirazione, seguito dal decadimento esponenziale. Il ciclaggio prematuro, caratterizzato da un'espirazione che inizia prima che lo sforzo inspiratorio sia terminato, è indicato da una distorsione del flusso espiratorio iniziale: il normale picco del flusso viene sostituito da una deflessione verso l'alto, mentre il normale andamento di decadimento esponenziale inizia più tardi (vedere la Figura 1 di seguito).
Utilizzando la curva della pressione esofagea (Pes) come punto di riferimento, è possibile osservare che il punto più basso della Pes (ovvero il punto di massimo sforzo inspiratorio) si colloca durante l'espirazione e corrisponde alla deflessione verso l'alto del flusso espiratorio. Il decadimento esponenziale del flusso inizia più tardi, nello specifico alla fine dello sforzo inspiratorio visibile nella curva della Pes (vedere Figura 2 di seguito). Nella prima parte del Consiglio pratico per l'assistenza al posto letto abbiamo appreso che il rapido aumento della Pes dopo il suo punto minimo indica il rilassamento dei muscoli inspiratori, e che si può utilizzare il punto centrale di questo rapido aumento come punto di riferimento per la fine dell'inspirazione.
Nel caso di un passaggio all'espirazione (ciclaggio) ritardato, sono presenti due fasi di inspirazione. La prima fase è determinata dalla normale attività sincronizzata di aspirazione dei muscoli inspiratori e dalla pressione esercitata dal ventilatore, mentre successivamente l'inspirazione prosegue solamente a causa della pressione esercitata dal ventilatore. Questa situazione provoca un'inflazione passiva, riconoscibile nella curva del Flusso grazie al decadimento esponenziale prolungato del flusso inspiratorio che si verifica dopo la prima fase con convessità rivolta verso l'alto (vedere Figura 3 di seguito).
Nel tratto in salita della curva della Pes, dopo il valore minimo, è visibile un punto in cui la pendenza cambia nettamente. Questo punto corrisponde alla transizione dall'inspirazione sincronizzata alla successiva inflazione passiva causata dal ciclaggio ritardato (vedere Figura 4 di seguito).
Un respiro con trigger automatico è un respiro innescato dal ventilatore senza che il paziente compia uno sforzo inspiratorio. È possibile identificare il caso di trigger automatico osservando le curve di Flusso e Paw. Non vi è alcun segno di uno sforzo inspiratorio del paziente: non è presente una netta deflessione negativa di Paw né una netta deflessione positiva del Flusso (a eccezione di oscillazioni minime dovute all'attività cardiaca (vedere Figura 5 di seguito).
Il segnale più evidente di un caso di trigger automatico è però visibile sulla curva del Flusso inspiratorio, che presenta un picco estremamente anticipato seguito da un decadimento esponenziale: l'intera inspirazione è dovuta all'inflazione passiva. La forma stessa del picco è un indicatore: nel caso di un'inspirazione passiva il picco ha una forma aguzza, mentre quando l'inspirazione è sincronizzata ha una forma più curva.
Come avviene per le curve di Flusso e Paw, nella curva della Pes presa come riferimento non è visibile alcuna deflessione negativa, che normalmente indicherebbe l'inizio dello sforzo inspiratorio (vedere Figura 6 di seguito).
Uno sforzo inspiratorio inefficace è uno sforzo inspiratorio compiuto dal paziente durante la fase espiratoria controllata dal ventilatore che non viene riconosciuto, e quindi neanche supportato, dal ventilatore stesso.
Nella curva del Flusso è possibile identificare lo sforzo inefficace sotto forma di deflessione positiva che interrompe temporaneamente il normale decadimento esponenziale del flusso. Contemporaneamente, nella curva della Paw si verifica una deflessione negativa minima (vedere Figura 7 di seguito).
Nella curva della Pes presa come riferimento sono visibili l'inizio e la fine dello sforzo respiratorio inefficace sotto forma di una deflessione negativa della Pes che interrompe la diminuzione della Pes che avviene normalmente in fase espiratoria (vedere Figura 8 di seguito).
La nostra scheda di riferimento sulle asincronie fornisce una panoramica sui tipi più comuni di asincronie, sulle loro cause e su come individuarle.
The first step to identifying asynchronies using standard ventilator waveforms is knowing what a synchronous breath looks like during pressure‑support ventilation.
Asynchrony between patient and ventilator is a common occurrence in mechanically ventilated patients (1, 2).
