Использование кривых для выявления асинхронностей ‑ действие 2

В первом блоке мы рассказывали о нормальном дыхании и способах выявления правильной синхронности между дыханием пациента и работой аппарата ИВЛ. Мы рассмотрели понятие экспоненциального спада, а также особенности определения начала дыхательного усилия и хорошо синхронизированного завершения вдоха.

В этом блоке вы узнаете, как определить самые распространенные незначительные и большие асинхронности.

Прежде чем приступить, давайте вспомним основные принципы систематического анализа кривых (Mojoli et al.). (Mojoli F, Pozzi M, Orlando A, et al. Timing of inspiratory muscle activity detected from airway pressure and flow during pressure support ventilation: the waveform method. Crit Care. 2022;26(1):32. Published 2022 Jan 30. doi:10.1186/s13054‑022‑03895‑41​):

• У пациента с нормальным паттерном дыхания вдох является активным, а выдох ‑ пассивным.
• Экспоненциальный спад потока указывает на пассивное состояние (как для вдоха, так и для выдоха).
• При синхронной вентиляции с поддержкой давлением пассивные состояния должны наблюдаться только во время фазы выдоха на аппарате ИВЛ.
• Пассивные состояния во время фазы вдоха на аппарате ИВЛ указывают на автотриггирование или задержку переключения.
• Отклонения от пассивных состояний во время фазы выдоха на аппарате ИВЛ указывают на раннее переключение, неэффективные дыхательные усилия или приведение в действие дыхательных мышц.

Если дыхание пациента синхронизировано с работой аппарата ИВЛ и переключение происходит в оптимальном режиме, на кривой потока будет показана пиковая скорость в начале выдоха, после чего последует экспоненциальный спад. Раннее переключение, при котором выдох начинается до того, как заканчивается дыхательное усилие, обозначается искажением кривой начального потока выдоха: вместо нормального пикового потока отображается отклонение вверх, а нормальный экспоненциальный спад начинается позже (см. рисунок 1).

Используя кривую пищеводного давления (Pes) как основу, можно увидеть, что максимальное снижение пищеводного давления (точка максимального дыхательного усилия) происходит во время выдоха и соответствует отклонению вверх на кривой потока выдоха. Экспоненциальный спад потока начинается позднее ‑ в конце дыхательного усилия, как показано на кривой Pes (см. рисунок 2 ниже). Из предыдущего блока практических советов мы знаем, что быстрое увеличение значения Pes после его максимального снижения указывает на расслабление дыхательных мышц, а средняя точка этого быстрого увеличения может использоваться как основа для завершения вдоха.

В случае задержки переключения на выдох вдох происходит в два этапа. Первый этап  запускается нормальным синхронизированным  задействованием дыхательных мышц и стимуляцией со стороны аппарата ИВЛ, но потом вдох продолжается исключительно посредством стимуляции со стороны аппарата ИВЛ. В результате выполняется пассивная вентиляция. Это можно увидеть на кривой потока , где продленный экспоненциальный спад потока на вдохе происходит после первого этапа с изгибом вверх (см. рисунок 3 ниже).

На кривой Pes можно увидеть точку его повышения после максимального снижения, что обозначает четкое изменение подъема. Эта точка соответствует переходу от синхронизированного вдоха на последующую пассивную вентиляцию из‑за задержки переключения (см. рисунок 4 ниже).

Автотриггированным считается вдох со стимуляцией с аппарата ИВЛ без дыхательного усилия со стороны пациента. Автотриггирование можно определить по кривым потока и «Pдп» в дыхательных путях. Признаки дыхательного усилия пациента отсутствуют, причем также нет ни четкого отрицательного отклонения значения «Pдп», ни четкого положительного отклонения значения »Поток» (за исключением минимальных колебаний ввиду сердечной активности (см. рисунок 5 ниже).

Однако самый сильный показатель автотриггирования наблюдается на кривой потока на вдохе, где показан очень ранний подъем, после которого следует экспоненциальный спад. Весь вдох осуществляется путем пассивной вентиляции. Сама форма подъема также является показателем: в случае пассивного вдоха подъем выглядит как «зубец», а во время синхронизированного вдоха он более плавный.

Как и на кривых потока и «Рдп», на эталонной кривой Pes отсутствует отрицательное отклонение, которое обычно свидетельствовало бы о начале дыхательного усилия (см. рисунок 6 ниже).

Неэффективным считается дыхательное усилие, которое пациент прилагает во время фазы выдоха с помощью аппарата ИВЛ и которое аппарат ИВЛ не распознает, а поэтому и не поддерживает.

На кривой потока можно определить неэффективное усилие как положительное отклонение, которое временно прерывает нормальный экспоненциальный спад потока. На кривой «Pдп» одновременно возникает  минимальное отрицательное отклонение (см. рисунок 7 ниже).

На эталонной кривой Pes можно увидеть начало и конец неэффективного дыхательного усилия, которое обозначено как отрицательное отклонение Pes, прерывающее нормальное снижение значения Pes на выдохе  (см. рисунок 8 ниже).