Muchos estudios observacionales han sugerido que el NHF evita la intubación. La impresión clínica se demostró de manera inequívoca en un ensayo aleatorio de gran tamaño (
Cabe destacar que los datos son menos concluyentes en pacientes con enfermedades hematológicas u oncológicas.
Si lo que se está preguntando es si es razonable iniciar el tratamiento con NHF y pasar después a la ventilación invasiva en pacientes mayores de 65 años, la respuesta es «sí». No obstante, se debe informar a los pacientes y a la familia de que el pronóstico es mucho menos favorable que en pacientes de menos edad. En mi opinión, la intubación debe analizarse de forma individual por encima de los 70 o 75 años, dependiendo de la presencia de enfermedades concomitantes y de la forma física del paciente antes del contagio por COVID.
Sí, por al menos dos razones. En primer lugar, aunque a nivel de cohorte existe una relación entre la importancia de la afectación pulmonar y el resultado, a nivel individual, a veces hemos tenido una recuperación muy rápida a pesar de una evaluación radiológica inicial desfavorable. En segundo lugar, también influye el fenotipo radiológico (teníamos la impresión de que el vidrio deslustrado muy difuso implicaba menos «gravedad» que la presencia de solidificaciones). Por último, aunque el paciente tenga un alto riesgo de intubación, se puede iniciar la terapia con NHF, que ayudará a preoxigenar al paciente y servirá como oxigenación apneica durante la laringoscopia.
Todavía no tengo experiencia personal con un flujo de 100 l/min. Mi opinión es que, dado que existe una relación lineal entre el flujo y la presión positiva y el lavado del espacio muerto, podemos deducir que los efectos beneficiosos del NHF son más significativos con un flujo de 100 l/min que de 60 l/min. Evidentemente, la cuestión de la tolerancia es clave. Necesitamos más datos sobre la tolerancia de estos flujos tan elevados.
Es una cuestión muy amplia, a la que se han dedicado conferencias de consenso enteras. Hay que tener en cuenta algunos datos: 1) no existe una prueba o un grupo de parámetros 100 % seguros que predigan una extubación segura; 2) la reintubación se producirá entre el 10 % y el 20 % de los pacientes; 3) la extubación no planificada no conduce sistemáticamente a la reintubación (solo en un 40 % aproximadamente). Eso significa que los médicos debemos ser muy humildes en cuanto a nuestra capacidad para predecir el resultado de la extubación. Debe realizarse siempre una prueba con la pieza en T o una prueba de respiración espontánea con presión de soporte mínima. ¿Cuándo hay que iniciar estas pruebas? Tras la resolución parcial o completa de la causa que llevó a la intubación. Estabilidad hemodinámica sin vasopresores, FiO2 inferior al 40 %, PEEP inferior a 5, sin o con poca discapacidad neurológica y cognitiva, tos adecuada, sin debilidad muscular o poca.
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