El OSI es el índice de saturación de oxígeno. Por norma general, se define como [Fio2 × presión media en las vías aéreas × 100)/saturación de oxígeno por pulsioximetría (Spo2)] y predice los resultados de los pacientes con ventilación mecánica. En el caso de los pacientes con HFNC, la MAP se podría estimar con el nivel de flujo administrado, pero no hay datos disponibles sobre su utilidad.
Es probable no haya una única variable que exprese la respuesta al tratamiento. Creo que, cuando el paciente responde, suceden diferentes cosas: mejora la oxigenación, disminuye la frecuencia respiratoria, se alivia la sensación de disnea, etc. En cuanto al flujo adecuado, sabemos que la mayoría de los efectos dependen del flujo y, por lo tanto, cuando iniciamos el tratamiento en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, intentamos utilizar el flujo más alto que toleren. Sin embargo, no podemos empezar con 60 l/min, ya que el paciente no lo toleraría. Por eso, empezamos con 40 l/min y, una vez que el paciente se acostumbra a recibir ese flujo, podemos aumentarlo progresivamente hasta 60 l/min. Por norma general, este incremento puede hacerse en los primeros 30 minutos de tratamiento.
(Nota del editor: El término «aspectos» se ha entendido como «variables» a efectos de esta respuesta.) Exploración clínica, frecuencia respiratoria, uso de los músculos accesorios, presencia de asincronía toracoabdominal , SpO2, FiO2
No hay un margen de tiempo específico en el que esperar una mejoría. No obstante, es cierto que algunos umbrales de diferentes variables se han descrito como predictores de fracaso de la HFNC en diferentes momentos.
El uso de músculos accesorios sugiere que el esfuerzo inspiratorio es excesivo. Del mismo modo, una PaCO2 baja o una oscilación negativa en la presión venosa central (PVC) también podrían sugerir lo mismo. (En el segundo seminario web encontrará una respuesta a esta pregunta).
No espero. Si el paciente no responde al tratamiento, intento aumentar el flujo hasta el máximo que tolere. Si, aun así, el paciente sigue sin responder, habría que intensificar el tratamiento.
En ocasiones, las pruebas son controvertidas, porque los criterios para la intubación pueden variar mucho entre diferentes países, hospitales o incluso médicos en la misma UCI. Por lo tanto, hay estudios que han comparado la intubación temprana y la tardía tomando el momento del ingreso en la UCI como momento 0. La mayoría de ellos han demostrado que, cuanto antes se realiza la intubación, mejores son los resultados asociados. En otras palabras, el retraso en la intubación podría estar asociado con una mayor mortalidad.
Yo sugeriría no basar la decisión de intubar a un paciente únicamente en un número. La exploración clínica del paciente tiene una importancia crucial. El índice ROX puede ayudar a decidir si el paciente responde bien o no, ya que la medición se puede repetir varias veces. La ventaja del índice ROX es que se basa en variables fisiológicas que determinan el resultado (la necesidad de intubación). En el año 2020, junto con Jean‑Damien Ricard, propusimos un algoritmo que puede ayudar en una revisión en ICM y ahora lo estamos probando en un ensayo controlado aleatorizado.
Rara vez lo hacemos en nuestra práctica clínica. Si el valor de SpO2 se mantiene por debajo del 98 %, existe una buena correlación entre SpO2 y PaO2.
Habitualmente, estos pacientes necesitan flujos más bajos y se benefician más de la humidificación activa que mejora la eliminación de secreciones. Aun así, basaría mis decisiones de la misma manera que para los pacientes que reciben HFNC.
Como he comentado antes, nunca tomaría una decisión basándome solo en un número. En mi opinión, el valor ROX debe combinarse con la exploración clínica del paciente.
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