Der OSI ist der Sauerstoffsättigungsindex. Er wird normalerweise definiert als (FiO2 × mittlerer Atemwegsdruck × 100)/Sauerstoffsättigung mittels Pulsoximetrie (SpO2)) und sagt das Ergebnis bei Patienten unter maschineller Beatmung vorher. Bei HFNC‑Patienten lässt sich der MAP anhand des verabreichten Flow‑Niveaus einschätzen. Über seinen Nutzen liegen aber keine Daten vor.
Es gibt wahrscheinlich nicht eine einzelne Variable, an der sich die Wirkung der Behandlung ablesen lässt. Meiner Meinung nach passieren mehrere Dinge, wenn es dem Patienten gut geht: Die Oxygenierung verbessert sich, die Atemfrequenz sinkt, das Gefühl von Atemnot geht zurück … Was den richtigen Flow angeht, so wissen wir, dass die meisten Effekte vom Flow abhängen. Deshalb versuchen wir beim Start der Behandlung von Patienten mit akutem hypoxämischem Atemversagen, den höchsten Flow zu verwenden, der vom Patienten toleriert wird. Allerdings können wir nicht schon mit 60 l/min loslegen, da der Patient das nicht vertragen wird. Daher starten wir mit 40 l/min, und sobald sich der Patient an diesen Flow gewöhnt hat, können wir ihn nach und nach auf 60 l/min steigern. Diese Steigerung kann meist während der ersten 30 Minuten der Behandlung stattfinden.
(Anmerkung der Redaktion: „Aspekte“ wurde für diese Antwort als „Variablen“ interpretiert.) Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung, Atemfrequenz, Einsatz der akzessorischen Muskulatur, thorakoabdominelle Asynchronie, SpO2, FiO2.
Es gibt keinen festen Zeitrahmen für die erwartete Verbesserung. Es gibt allerdings für einige Variablen Werte zu unterschiedlichen Zeitpunkten, die als Anzeichen eines HFNC‑Versagens genannt wurden.
Der Einsatz der akzessorischen Muskulatur legt nahe, dass die inspiratorische Atemarbeit zu hoch ist, ebenso ein niedriger PaCO2 oder ein Absinken des zentralen Venendrucks. (Eine Antwort auf diese Frage finden Sie auch im zweiten Webinar.)
Ich warte nicht ab. Wenn der Patient nicht auf die Behandlung anspricht, versuche ich es mit einer Erhöhung des Flows bis zum tolerierten Maximum. Und wenn der Patient dann weiterhin nicht anspricht, muss man die Behandlung eskalieren.
Die Beweislage ist nicht eindeutig, weil sich die Kriterien für eine Intubation oft unterscheiden, je nach Land, Krankenhaus oder sogar nach Arzt auf ein und derselben Intensivstation. In einigen Studien wurde daher beim Vergleich einer frühen und einer späteren Intubation der Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation als Zeitpunkt 0 verwendet. Die meisten Studien haben gezeigt, dass die frühere Intubation mit besseren Ergebnissen assoziiert ist. In anderen Worten: Eine spätere Intubation kann mit erhöhter Mortalität einhergehen.
Meine Empfehlung wäre, die Entscheidung über die Intubation eines Patienten nicht alleine auf eine Zahl zu stützen. Die klinische Untersuchung des Patienten ist von höchster Bedeutung. Der ROX‑Index kann helfen zu entscheiden, ob es dem Patienten gut geht oder nicht, weil Sie ihn immer wieder neu ermitteln können. Der Vorteil des ROX‑Index ist, dass er mit physiologischen Variablen arbeitet, von denen das Ergebnis abhängt (Notwendigkeit einer Intubation). 2020 haben wir dazu in einem Review in ICM mit Jean‑Damien Ricard einen Algorithmus vorgestellt, den wir jetzt in einer RCT testen.
Das tun wir in unserer klinischen Arbeit nur selten. Wenn Sie den SpO2 < 98 % halten, gibt es eine gute Korrelation zwischen SpO2 und PaO2.
Diese Patienten benötigen meist geringere Flows und profitieren stärker von einer aktiven Befeuchtung, die das Abhusten von Sekreten fördert. Ich würde dies aber genauso entscheiden wie bei HFNC‑Patienten.
Wie schon gesagt, ich würde so eine Entscheidung nie ausschliesslich anhand einer Zahl treffen. Ich denke, dass Sie neben dem ROX‑Wert auch die klinische Untersuchung des Patienten berücksichtigen müssen.
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