Viele Beobachtungsstudien legen nahe, dass die NHF eine Intubation verhindert. Dieser klinische Eindruck wurde unzweifelhaft in einer grossen randomisierten Studie belegt (
Bemerkenswert ist, dass die Daten für Patienten mit hämatologischen oder onkologischen Erkrankungen weniger eindeutig sind.
Wenn die Frage so zu interpretieren ist, ob es angeraten ist, bei einem Patienten über 65 Jahren eine NHF zu beginnen und eventuell später zu einer invasiven Beatmung zu eskalieren, dann ja. Sie müssen aber den Patienten und seine Angehörigen darüber informieren, dass die Prognose erheblich ungünstiger ist als bei jüngeren Patienten. Ich neige dazu, eine Intubation je nach Einzelfall bei Patienten ab 70 bis 75 Jahren in Betracht zu ziehen, abhängig von ihren Komorbiditäten und ihrem Allgemeinzustand vor der COVID‑Erkrankung.
Ja, aus mindestens zwei Gründen. Erstens: Auf Kohortenebene gibt es zwar einen Zusammenhang zwischen dem Grad der Lungenbeteiligung und dem Ergebnis, aber auf individueller Ebene beobachten wir trotz einer zunächst ungünstigen radiologischen Beurteilung manchmal eine sehr schnelle Erholung. Zweitens: Auch die Art der Trübung spielt eine Rolle. Wir hatten den Eindruck, dass eine sehr diffuse Milchglastrübung weniger „schlimm“ war als eine herdartige Trübung. Und schliesslich: Auch wenn für den Patienten ein hohes Intubationsrisiko besteht, kann man mit der NHF beginnen und ihn so schon vorab mit Sauerstoff versorgen. Sie dient auch der apnoischen Oxygenierung während einer Laryngoskopie.
Ich selbst habe noch keine eigene Erfahrung mit 100 l/min. Da der Zusammenhang zwischen Flow und sowohl positivem Druck als auch der Auswaschung von Toträumen linear ist, spricht das meines Erachtens dafür, dass der Nutzen der NHF bei 100 l/min grösser ist als bei 60. Es hängt natürlich alles davon ab, wie gut der Patient das verträgt. Wir brauchen mehr Daten zur Verträglichkeit dieser sehr hohen Flows.
Zu dieser Frage lässt sich viel sagen, und ganze Konferenzen haben sich schon alleine mit dieser Frage beschäftigt. Bedenken Sie folgende Fakten: 1) Es gibt keinen Test und keine Parameter‑Zusammenstellung, die mit hundertprozentiger Zuverlässigkeit eine sichere Extubation vorhersagen. 2) Bei 10‑20 % der Patienten wird eine Reintubation erforderlich. 3) Eine ungeplante Extubation führt nicht notwendigerweise zu einer Reintubation (nur in ca. 40 % der Fälle). Folglich sollten wir Kliniker unsere Fähigkeit, das Ergebnis einer Extubation vorherzusagen, nicht überschätzen. Führen Sie immer einen Versuch mit einem T‑Stück oder einen spontanen Atmungsversuch mit minimalem Druck durch. Wann sollten Sie mit diesen Versuchen beginnen? Wenn die Ursache der Intubation teilweise oder vollständig behoben wurde. Bei hämodynamischer Stabilität ohne Vasopressoren, FiO2 < 40 %, PEEP < 5, keiner oder nur geringer neurologischer und kognitiver Beeinträchtigung, adäquater Hustenfähigkeit, keiner oder nur geringer Muskelschwäche.
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